Le refus de soin

Objectifs opérationnels

Définir les notions de refus de soin et de consentement dans une approche à la fois éthique et juridique
Mesurer l’impact des responsabilités juridiques du soignant et de l’institution
Envisager le sens d’un refus de soin
Acquérir des savoir-faire pour gérer la situation de refus de soin avec le patient ou résidant et éventuellement avec sa famille ou le représentant légal

Objectifs pédagogiques

Définir les notions de refus de soin, de consentement libre et éclairé, et la manière dont ces concepts existent dans le cadre juridique français
Identifier leur propre niveau de responsabilité face au refus de soin d’un résident
Comprendre ce qui peut être à l’origine du refus de soin d’un patient
Mesurer l’impact du refus sur les professionnels de la santé
Communiquer de manière ajustée afin d’investiguer le refus de soin chez les patients ayant ou non des troubles cognitifs
Faire face de manière ajustée aux situations conflictuelles
Acquérir des savoir-faire pour accompagner les familles face au refus de soin
Œuvrer pour une interdisciplinarité efficace

Pré-requis :

La formation ne nécessite aucun pré-requis

Qu’entend-on par « refus de soins » ?

Définition et clarification des concepts de « refus de soins », « consentement » et « consentement libre et éclairé »
Différenciation entre « refus » et « opposition » aux soins

Le cadre législatif français et le droit des patients : une évolution juridique au fur et à mesure de l’émergence des problématiques éthiques

Contexte culturel et sociétal de l’apparition et du renforcement du droit du patient à décider pour lui-même
Loi du 4 mars 2002 dite loi Kouchner : « Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix »
Loi du 25 avril 2005 dite loi Leonetti : renforcement du consentement du malade qui peut refuser tout traitement, y compris si ce dernier le maintient en vie. Introduction des notions de « directives anticipées » et « personne de confiance »
Loi du 2 février 2016 dite loi Claeys-Leonetti :

Modification de l’art. L. 1111-4, en faisant disparaitre l’obligation pour le médecin de « tout mettre en œuvre pour convaincre son patient d’accepter les soins indispensables ». Il doit simplement l’informer des conséquences de la gravité de son choix
Renforcement de l’importance des directives anticipées en les rendant opposables, et renforcement de la place de la personne de confiance

Place et missions des professionnels et de l’institution dans ce contexte législatif

 
Pourquoi le refus de soins ? Eclairages concernant l’usager :

Refus et opposition comme manifestation d’une douleur physique ou d’un inconfort

Les manifestations atypiques de la douleur
Evaluation d’une éventuelle douleur et transmission de l’information aux collègues et médecin prescripteur

Refus comme manifestation émotionnelle et psychologique

Peur de la douleur, de la dépendance, de la perte de dignité…
Opposition, colère, révolte (à la maladie, à l’institutionnalisation, au handicap…)
Souffrance morale, et spécificité de la dépression

Refus comme conséquence d’un problème de compréhension 

Mauvaise information, insuffisance d’écoute
Troubles cognitifs (handicap, démence)

Conceptions philosophiques, existentielles

Sentiment de perte de dignité, de déshumanisation
Interrogation du sens de la vie

Les effets du refus de soins sur le professionnel : les repérer pour mieux les appréhender

Remise en question du savoir soignant : identification de nos propres certitudes et représentations : de quelle réalité parle-t-on ?
Quand on chercher à convaincre : éclairage sur les causes et effets de la « contrainte argumentaire »
Quel rôle pour le soignant lorsqu’il y a refus de soins ? La reconfiguration du « prendre soin »
Les spécificités de la relation d’aide

 
Les différentes situations de refus de soins :

Refus des traitements ou des stratégies thérapeutiques
Refus d’hospitalisation ou d’institutionnalisation
Non consentement à un acte diagnostic ou de traitement
Soins en rapport avec la perte d’autonomie
Refus des soins d’hygiène, refus alimentaire 

Mieux communiquer pour mieux se comprendre : investiguer le refus

Exploration de la réalité de l’usager en utilisant l’écoute centré sur l’autre
L’intelligence émotionnelle : pour mieux percevoir, identifier et utiliser les mouvements émotionnels chez l’autre et chez soi
Les techniques de communication pour un entretien efficace : reformulation, relance, clarification
Les modalités de l’alliance thérapeutique

Les spécificités de l’opposition de soins chez les personnes ayant des troubles cognitifs ou des troubles du comportement

Chercher l’origine de l’opposition : douleur ? Inconfort ? agitation anxieuse ?
La prévention des situations générant de l’opposition
Les techniques de communication verbale et non verbales
Créer l’alliance avec les personnes ayant des troubles cognitifs

Face aux situations difficiles et conflictuelles

Comprendre l’agressivité et la colère
Le conflit : définition, caractéristiques, dynamique
Les 5 stratégies de résolution de conflit : leurs atouts, leurs limites

Les cas particuliers dans le refus de soins :

L’urgence vitale
L’obligation de soins (décision de justice)
Le patient hors d’état d’exprimer son refus : quelle place pour ses anciens dires ?
Cas particulier des majeurs placés sous tutelle 

Information au tuteur et recueil de son consentement
La nécessité d’informer la personne protégée « d’une manière adaptée à son discernement »

Refus de soin par le tuteur, pour le majeur placé sous tutelle

Accompagner la famille dans le refus de soin de leur proche

Identification d’éventuels écarts entre la perception, le vécu, l’information des familles, et ceux de l’équipe et clarification des causes
Compréhension des mouvements émotionnels spécifiques aux proches : culpabilité, angoisse, lien attachement, protection de leur proche vulnérable

L’importance du travail en interdisciplinarité

Le rôle, les missions et le niveau de responsabilité de chaque corps de métier
Les caractéristiques d’une évaluation pertinente et d’une transmission d’information efficace
L’importance de la réflexion en équipe pour une prise en charge adaptée, respectueuse de la personne et cohérente au regard de sa situation médicale